Associazione AP2000 Seregno

Nome (*):

Cognome (*):

Titolo di studio (*):

Iscrizione albo (*):

Numero albo (*):

Provincia albo (*):

Citta ufficio (*):

Indirizzo (*):

C.A.P. (*):

E-mail (*):

Telefono (*):

Associazione di appartenenza (#) :

* Campo obbligatorio
** Campo obbligatorio in caso di iscrizione a corsi a pagamento
# Indicare se iscritti a qualche associazione di professionisti oppure "nessuna"

Codice fiscale (*):

IN CASO DI EVENTO A PAGAMENTO, COMPILARE ANCHE I SEGUENTI CAMPI

Intestazione per la fatturazione (**):

Domicilio fiscale Via (**):

Domicilio fiscale citta (**):

Domicilio fiscale CAP (**):

Partita Iva (**):

Codice verifica

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
N.B. il consenso e' necessario al fine dell'invio dell'iscrizione.
Con l'invio del presente modulo, l'interessato dichiara di essere a conoscenza delle informazioni e diritti previsti dal decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 recante il Codice in materia di protezione dei dati personali, e di autorizzare l'associazione al trattamento dei dati stessi.

Accetto